Application Form 願書

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Application Form 願書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　徳洲会国際奨学財団奨学生願書
　　　　　　APPLICATION　FOR　2009　SCHOLARSHIP　AWARDS

　　　　　　THE　TOKUSHUKAI　SCHOLARSHIP　FOUNDATION

（財）徳洲会国際奨学財団　御中

貴財団平成 21年度奨学生募集要項に従い、奨学生として採用していただきたく

必要書類を添付の上申し込みます。

I hereby apply for the Tokushukai Scholarship Foundation Award for the Japanese

Academic Year of 2009-2010.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Photo

Name in Full, in Japanese Katakana 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
姓名カタカナ　　　　 (Family Name) 姓 (First Name) 名

Name in Full, in Roman Block Letters 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
姓名ローマ字　　　　(Family Name) 姓 (First Name) 名

Name in Full, in Native Language 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

姓名自国語

Nationality 国籍

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Date of Birth 生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Age 年齢　　　　　　　　　

Sex 性別 (Male 男 / Female 女) 　　 Marital Status 結婚歴 ( Single 未婚 / Married 既婚)

Name of School You Are Currently Registered: （在学学校名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
School year （学年）　　　　　　　　　　　　　　　　　
Department (学部・学科) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Field of study (専攻分野) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Contact Address in Japan（日本における連絡先）
Home （本人自宅）
　　Address (住所) ( 〒　　　 ) 　　　
　
　　Telephone (電話) 　　　　　　　　　　　　　　 Mobile-phone (携帯電話)　　　　　　　　　　　　　　　
　　E-mail (電子ﾒｰﾙ)
　　Facsimile（ファックス）　　　　　
　　Do you live with anyone in your room? あなたは同居している人がいますか ?　 ( Yes / No ) 　　
　　Relationship　続　柄　　　　　　　　　　　　　

Guarantor（身元保証人）
　　Name (氏名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Relationship （続柄）
　　Address (住所) ( 〒　　　 ) 　　　
　
　　Telephone (電話) 　　　　　　　　　　　　　　 Facsimile（ファックス）
　　E-mail (電子ﾒｰﾙ)

Contact in Emergency（緊急連絡先）
　　Name （氏名） Relationship（続柄）
　　Address (住所) ( 〒　　　 ) 　　　
　
　　Telephone （電話）　　　　　　　　　　　　　　　 Facsimile（ファックス）　　　　　

Contact Address in Your Country（母国での連絡先）
　　Name （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Relationship（続柄）　　　　　　　　　
　　Address (住所) ( 〒　　　 ) 　　　
　
　　Telephone（電話）　　　　　　　　　　　　　　　 Facsimile（ファックス）　　　　　　　　　　　　　
　　E-mail (電子ﾒｰﾙ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Educational Background（学歴）
　　Name and Address of School

　　　　（学校名及び所在地）

　　Diploma or Degree Awarded , Major Subject

　　　　（学位、資格、専攻科目）
　　Undergraduate School 　(大学学部)
　　Senior High School（高等学校）

Japanese language study background（日本語学習歴）
Name and Address of Institution（学習機関およびその住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Period of Study（学習期間）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Level Achieved（取得レベル）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Japanese Language Proficiency (日本語能力)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Excellent (優秀)

Good (可)

Poor (不可)

Reading (読解力)

Writing (作文力)

Speaking (会話力)

Financial Standing (経済状況)
　　Are you currently receiving any financial assistance in the form of scholarship grant?
　　あなたはすでに奨学金・助成金という形で何らかの経済的援助を現在受けていますか？ (Yes / No )
　　Name of the Institution ( 奨学金支給団体名・助成団体名 ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　Duration of the Grant, allowance ( 支給期間、支給額 ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Are you currently applying for any financial assistance in the form of scholarship grant?
　　現在、あなたは奨学金・助成金という形で何らかの経済的援助を申し込んでいますか？ (Yes / No )
　　Name of the Institution ( 奨学金支給団体名・助成団体名 ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　Duration of the Grant, allowance ( 支給期間、支給額 ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Are you exempted from tuition fees?　あなたは授業料を免除されていますか?　 (Yes / No )
　　Annual tuition fees　年間授業料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　The amount of money exempted　免除された金額　　　　　　　　　　　　　　

　　Academic information （研究・学業について）
　　Summarize your previous academic history, including some of the academic achievements, interests, goals,

　　and 　how you believe your study in Japan might help you attain your academic or career objective?

　（日本に於ける留学経験が将来どのようにあなたの学問的、もしくは職業的目標を達成するため役立つのか、

　　　今までの研究成果、これからの研究予定、関心事項などを含めて、簡略に下記にまとめなさい。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書ききれない場合は別紙へ(writes to an attached sheet.)

　他に必要な書類　 Required Documents
　a．写真　A photograph　b．在学証明書又は入学許可証 A student registration certificate
　or an admission permit　c．学業成績証明書A school-records certificate　d．学校長の推薦状
　A principal's letter of recommendation　e．健康診断書（６カ月以内のもの）　A medical
　examination document (less than six months)　f．日本語学習履歴　学習機関および
　取得レベル(新規応募者のみ Only New Applicant)　Japanese language study background.
　Name of Institution & Level Achieved.　g．ブルガリア共和国大使館推薦状(ブルガリア出身の新規応募者のみ
　Only New Blugalian Applicant)　A letter of recommendation of the Republic of Bulgarian embassy in Japan
　
　以上の書類を作成してお申し込み下さい。Please prepare the above documents and apply.

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